Formulaire de plainte

Les renseignements personnels communiqués sont CONFIDENTIELS

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE :

Nom :

Prénom :

Adresse complète :

Code postal :

Tél. résidence :

Cellulaire :

Courriel :

Tél. bureau :

IDENTIFICATION DU PARENT (s’il y a lieu) :

Nom :

Prénom :

Adresse complète :

Code postal :

Tél. résidence :

Cellulaire :

Tél. bureau :

Courriel :

PLAINTE (compléter les informations suivantes) :

Service concerné :

Médiation

Consultation victime

Restitution

Compensation financière

Lettre à la victime

Orientation/référence vers les ressources

Autre :

Nom de l’employé (si pertinent) :

Fonction :

OBJETS DE LA PLAINTE :

Veuillez décrire de façon détaillée les faits, les événements, circonstances ou agissements concernant la plainte.

VOS ATTENTES À LA SUITE DE CETTE PLAINTE :

RAPPEL :

L’organisme s’engage à traiter votre plainte dans un délai de 30 jours ouvrables dès la réception de la plainte.

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